치과 임플란트 건강보험 적용 조건, 부모님 모시고 직접 확인한 과정

치과 임플란트 건강보험은 만 65세 이상 평생 2개까지, 본인부담금 30%로 시술 가능해요. 적용 조건, 신청 절차, 비급여 항목까지 부모님 모시고 직접 확인한 과정을 정리했습니다.

치과 임플란트 건강보험은 만 65세 이상이면 평생 2개까지, 본인부담금 30%로 시술받을 수 있는 제도예요. 다만 완전 무치악은 제외되고 뼈이식은 비급여라서, 조건을 정확히 알아야 실제 비용을 줄일 수 있거든요.

작년 가을에 어머니가 아래쪽 어금니 두 개를 발치하셨어요. 동네 치과에서 임플란트 2개에 260만 원이라는 견적을 받고 고민하던 중에, “65세 넘으면 보험 되지 않느냐”는 이야기를 들었거든요. 그래서 직접 건강보험공단에 전화하고, 치과도 두 군데를 더 돌았어요. 결론부터 말하면, 보험 적용을 받으니 2개 합산 본인부담금이 약 80만 원 정도였어요.

근데 그 과정에서 “뼈이식은 왜 따로 내야 하지?”, “지르코니아는 되고 안 되고가 뭐야?” 같은 의문이 꽤 많았어요. 인터넷에 찾아보면 정보가 파편화되어 있어서, 여기서 한번에 정리해 봤어요.

누가 받을 수 있나 — 나이·자격·치아 상태 3가지 조건

국민건강보험공단 공식 안내에 따르면, 임플란트 건강보험 적용을 받으려면 세 가지 조건을 동시에 충족해야 해요.

첫 번째, 만 65세 이상이어야 해요. 주민등록 기준으로 만 나이가 65세를 넘긴 시점부터 적용돼요. 만 64세 364일에는 안 되고, 65세 생일이 지나야 보험 시술이 가능해요. 이 부분 때문에 시술 시점을 잘 잡아야 해요.

MRI 비용 급여 기준과 실비 청구법

두 번째, 국민건강보험 가입자 또는 피부양자여야 해요. 건강보험이 아닌 의료급여 수급권자도 별도 기준으로 적용이 가능하고요. 직장가입자든 지역가입자든 상관없어요.

세 번째, 부분 무치악 상태여야 해요. 쉽게 말해, 일부 치아가 빠진 상태를 말해요. 여기서 중요한 건, 치아가 하나도 남지 않은 “완전 무치악”은 임플란트 보험 대상에서 제외된다는 거예요. 완전 무치악은 건강보험 적용 틀니(완전의치) 대상이에요. 국민건강보험공단 Q&A에도 “완전 무치악인 경우는 치과임플란트 보험급여 대상에 적용되지 않습니다”라고 명시되어 있어요.

어머니 경우에는 아래 어금니 두 곳이 빠졌지만, 위쪽 치아는 다 있는 상태였거든요. 전형적인 부분 무치악이라 바로 대상이 됐어요. 만약 위아래 모두 치아가 하나도 없는 상태라면 임플란트 보험은 안 되고 틀니 보험을 알아보셔야 해요.

실제로 얼마나 내야 하나 — 본인부담금 계산법

가장 궁금한 부분이죠. 건강보험 적용 임플란트의 본인부담금은 자격에 따라 달라요.

자격 구분	본인부담률	1개당 예상 부담금
건강보험 가입자	30%	약 38~40만 원
의료급여 1종	10%	약 12~14만 원
의료급여 2종	20%	약 25~27만 원
차상위 희귀난치성(C)	10%	약 12~14만 원
차상위 만성질환 등(E, F)	20%	약 25~27만 원

덴탈피디아 기준, PFM 보철(금속+도자기) 기준 1개당 총 진료비가 약 120~130만 원 수준이에요. 건강보험 가입자라면 이 중 30%인 약 38~40만 원이 본인 부담이고, 나머지 70%를 건강보험이 부담하는 구조예요.

어머니는 일반 건강보험 가입자라 30% 적용이었어요. 2개를 하니까 약 80만 원. 비보험으로 했으면 260만 원이었을 테니, 약 180만 원을 아낀 셈이에요. 다만 여기에 뼈이식 비용이 별도로 붙었는데, 이건 뒤에서 자세히 다룰게요.

참고로, 임플란트 건강보험에는 본인부담금 상한제가 적용되지 않아요. 일반 진료는 연간 본인부담금 상한이 있는데, 임플란트는 예외 항목이에요. 이 부분 모르고 “어차피 상한제 걸리겠지” 하면 계산이 틀어져요.

신청 절차 — 사전등록부터 시술까지 단계별 흐름

건강보험 임플란트는 치과에 가서 바로 “보험으로 해주세요” 하면 되는 게 아니에요. 사전등록제가 있어서, 건강보험공단에 등록을 먼저 해야 해요.

절차는 이래요. 먼저 치과에 방문해서 진료를 받고, 치과의사가 임플란트가 필요하다고 판단하면 “급여대상자 판정”을 내려요. 그다음 치과에서 ‘건강보험 치과임플란트 대상자 등록 신청서’를 작성해서 국민건강보험공단에 제출해요. 공단이 등록 결과를 통보하면, 그때부터 시술을 시작하는 거예요.

저희 경우 치과에서 신청서를 작성해서 팩스로 공단에 보냈고, 2~3일 뒤에 등록 완료 통보가 왔어요. 요즘은 치과에서 전산으로 바로 조회도 가능하다고 하더라고요. 환자가 공단에 직접 가야 하는 건 아니고, 치과가 대행해 주는 경우가 많아요.

국민건강보험공단 임플란트 급여 안내 바로가기

의료급여 수급권자는 절차가 조금 달라요. 치과에서 신청서를 발급받은 뒤 관할 보장기관(주민센터)에 방문해서 제출하고, 등록 후에 시술을 시작해요. 공단이 아니라 보장기관을 통하는 점이 차이예요.

한 가지 주의할 점은, 사전등록 없이 먼저 시술을 시작하면 보험 적용이 안 될 수 있어요. 반드시 등록 통보를 받은 뒤에 시술을 시작하세요. 어머니 치과에서도 이 부분을 꼼꼼히 확인해 줬어요.

보험이 안 되는 항목 — 뼈이식, 보철 재료 주의점

건강보험 임플란트에서 가장 많은 분들이 당황하는 부분이에요. “보험 된다고 했는데 왜 이렇게 비싸지?” 하는 경우 대부분 비급여 항목 때문이거든요.

어머니도 한쪽에 뼈이식이 필요했어요. 치과에서 “뼈가 좀 약해서 보강이 필요하다”는 이야기를 듣고, 뼈이식 비용 35만 원이 추가됐어요. 결국 보험 임플란트 2개 본인부담금 80만 원 + 뼈이식 35만 원 + CT 촬영 8만 원 해서 총 123만 원 정도 들었어요. 비보험 260만 원보다는 훨씬 나았지만, “뼈이식이 이렇게 들 줄은 몰랐다”는 게 솔직한 감상이에요.

보철 재료도 알아야 해요. 원래 건강보험 임플란트는 PFM 크라운(금속 위에 도자기를 입힌 재료)만 급여 대상이었는데, 2025년 2월부터 지르코니아 크라운도 보험 적용이 가능해졌어요. 하이닥 보도에 따르면 보건복지부가 2024년 12월 27일 이를 고시했어요. 지르코니아가 심미성과 내구성 면에서 PFM보다 낫다는 평가가 많으니, 이건 꽤 의미 있는 변화예요.

다만, 모든 치과에서 지르코니아를 보험가로 제공하는 건 아닐 수 있어요. 치과마다 보철 재료 수급 상황이 다르니까, 상담 시에 “지르코니아도 보험 적용 가능한가요?”라고 직접 물어보는 게 좋아요.

비용을 더 줄이는 현실적인 방법

건강보험 적용만으로도 큰 절감이지만, 추가로 비용을 줄일 수 있는 방법이 몇 가지 있어요.

민간 치아보험에 가입되어 있다면 보험금 청구가 가능해요. 건강보험과 민간보험은 별개라서 이중 수령이 돼요. 다만 치아보험 약관에 따라 보장 범위가 다르니, 가입한 보험사에 먼저 확인하세요. 건강보험 적용 후 본인이 낸 금액에 대해 실비 청구가 가능한 경우가 있어요.

치과 선택도 비용에 영향을 줘요. 건강보험 적용 부분은 어디서 해도 동일하지만, 비급여 항목(뼈이식, CT 등)은 치과마다 가격 차이가 커요. 두세 곳에서 견적을 받아보는 게 현실적으로 도움이 돼요.

참고로, 임플란트 건강보험과 관련된 세부 사항은 개인 치아 상태나 전신 건강에 따라 달라질 수 있으니, 반드시 담당 치과의사와 충분히 상담한 뒤 결정하시길 권해요.

치과 선택할 때 반드시 확인할 것들

건강보험 임플란트를 하려면 모든 치과에서 가능한 게 아니에요. “요양기관”으로 등록된 치과에서만 보험 시술이 가능하거든요. 대부분의 일반 치과가 요양기관이긴 하지만, 간혹 비급여 전문 치과는 보험 임플란트를 안 하는 경우도 있어요.

제가 어머니 치과를 고를 때 확인했던 건 세 가지였어요. 하나, 건강보험 임플란트 시술을 실제로 하는지. 둘, 뼈이식 비용이 얼마인지. 셋, 지르코니아 보철도 보험으로 가능한지. 첫 번째 치과는 보험 임플란트는 하는데 지르코니아는 비보험으로만 한다고 했고, 두 번째 치과는 지르코니아도 보험 적용해 준다고 했어요. 같은 시술인데 치과마다 안내가 다르더라고요.

비급여 항목 가격 공개 여부도 체크해 보세요. 건강보험심사평가원 홈페이지에서 “비급여 진료비 정보”를 검색하면 치과별 뼈이식, 상악동 거상술 비용을 비교할 수 있어요. 같은 지역이라도 2~3배 차이 나는 경우가 실제로 있었어요.

그리고 사전등록 절차를 치과에서 대행해 주는지도 확인하세요. 대부분 대행해 주지만, 간혹 환자가 직접 공단에 가야 한다고 안내하는 곳도 있어요. 직접 가야 한다면 건강보험공단 지사 또는 출장소에 신청서와 신분증을 갖고 방문하면 돼요.

어머니 경우엔 결국 두 번째 치과에서 시술했어요. 지르코니아 보험 적용이 가능했고, 뼈이식 비용도 첫 번째 치과보다 10만 원 저렴했거든요. 한 군데만 가봤으면 절대 몰랐을 차이예요.

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